한국자산관리공사와 함께하는 신장이식수술지원 신청서					생활 유형			①국민기초생활보장수급자(의료급여)						1종			2종
								②차상위 의료특례						1종			2종
								③저소득층
1. 지원대상자 인적사항
대상자명			생년월일							성별/연령			남/여 ( 세)
주 소	상세주소 작성									전화번호		핸드폰
												집
기증자			생년월일							관계
주 소										전화번호		핸드폰
수술일시									수술병원
가족관계	성명	관계		연령					학력/직업		장애유무					질병유무
의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( )
사보험 가입여부	□ 없음 □ 가입보험: 가입일자: 지원내용:
정부지원	□ 기초생활수급 (월 만원) □ 장애수당 (월 만원) □ 기타 (내용: 월 만원)
재산상태	□ 월 소득 (월 만원) □ 금융재산 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: )
가구부채	총 만원						신용불량				□ 유 □ 무
주거현황	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( )
	① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □ 아파트 □ 빌라 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )
외부지원	□ 없음 □ 있음 지원처명: 지원일자 : 지원금액:
한국자산관리공사 개인신용회복 지원사업 대상 여부	□ 유 (지원기간: 년 월부터) □ 무
위탁징수체납 여부	□ 유 (지원기간: 년 월부터) □ 무

2. 지원요청내용
지원 필요성	의료적 상황	참고) 1.발병시기 2.투석연수 3.합병증 상황 4.수술 계획 5.그 외 질병
	가정 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외
	경제적환경	참고) 1.주부양자 주 수입원(업종. 근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납, 상환금 등 신용현황, 3.재산현황(차량, 부동산 등), 4.그 외
	심리 사회적 상황	참고) 1.타기관 지원현황 2.대외활동 및 종교, 3.주변 지원현황(친인척, 이웃), 4.정서적 상황 5.그 외
기대효과 (향후계획)		참고) 신장이식수술비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화, 향후계획을 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진

※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
대상자사진1	대상자사진2
※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 선정대상자 제출서류

- 밀알복지재단 신장이식수술비지원사업 신청서 1부(붙임1, 2, 3)

- 증빙서류 (3개월 내 발행본)

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납부확인서 중 택1)

※건강보험료납부확인서는 작년도 및 당해년도 납부확인서로 가구원 소득발생자 모두 제출(미납자는 ‘납부고지서’로 대체)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(의료진단서, 의사소견서 중 택1)

- 선택서류

⑤ 세대 구성원 중 질병 및 장애가 있을 경우 증빙서류제출 (④ 의료증명서류)

⑥ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

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가. 개인정보 수집, 이용목적

- 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항)

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□ 밀알복지재단 장애인식개선 캠페인 (장애인의 완전한 사회통합을 위한 거리캠페인)

□ 밀알복지재단 웹페이지 http://www.miral.org

□ 밀알복지재단 블로그 http://miralorg.blog.me/

□ 밀알복지재단 페이스북 https://www.facebook.com/miral4664

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□ 라디오모금 (지금은 라디오시대)

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□ 동의  □ 동의하지 않음

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년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)