접수번호

가정복지회 이웃사랑 지원 추천서

기본정보		이름				성별/연령						생년월일
		주소										연락처 1		(관계: )
												연락처 2		(관계: )
경제현황		정부 보호	□기초생활수급(□생계급여 일반 □생계급여 조건부 □의료급여 □주거급여 □교육급여 □보장시설) □차상위가정( %) *최저생계비 기준 소득수준 □ 일반 ※주거신청의 경우 주거급여비 필수기재
		소득	□근로소득( 만원 ) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
		지출	□식 비( 만원) □공과금( 만원) □교통비( 만원) □의료비 ( 만원) □주거비( 만원) □교육비( 만원) □기타( 만원) □부채상환비( 만원)
		주거	□월세(보증금 만원/월 만원) □전세(보증금 만원) □무료임대
			□자가(시세 원) □기타( )										방의 개수
		부채	□있음( 만원) □없음
가족사항		유형	□부모자녀세대 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동 □기타세대( )
		관계	성명		나이	성별		소속(직업 또는 학교명/학년)						건강상황			동거여부
신청내역 □의료지원 □주거지원 □생활지원 □기타지원		세부내용			산출근거									금액
		총금액												만원
객관적 기술	개인 및 가족력
	경제 상황
객관적 기술	주거 상황
	의료 상황
	사회 심리적 상황
	기타
추천 소견 (지원 필요 사유)
사진 (*필요 시)
		사진1_캡션								사진2_캡션
추천기관명				담당자/직책						연락처					작성일