(접수번호:       )

JEJU 2022 전국장애인가요제 참가 신청서

이 름					장애여부 장애유형		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애
팀 명
생년월일		주 소						중증여부	☐중증 ☐경증
전화번호				보 장 구				참가지역
계좌번호				은 행 명				예 금 주

○ 신청인(팀 대표) 정보

이 름					장애여부 장애유형	☐ 장애 ( ) ☐ 비장애
생년월일		주 소					중증여부	☐중증 ☐경증
전화번호			보 장 구			구 분	☐ 보호자 ☐ 팀 원

○ 팀원•보호자 정보

※ 신청인 외 숙식 및 항공료 지원 받을 팀원•보호자 기재.

※ 팀원 및 보호자 변경 시 담당자에게 필히 알려주시기 바랍니다.

※ 팀은 1인(개인 팀)으로도 구성이 가능합니다.

○ 인터뷰

Q. 간략히 팀 소개 부탁드립니다. (예시: 팀명, 구성원, 개인소개 등)

※ 본선 진출 시 책자에 팀원 소개글로 기재됩니다.

A.

Q. 참가하게 된 동기가 무엇인가요?

A.

참가자(팀원, 보호자) 명단

연 번	이 름	장애여부	팀원 / 보호자
1		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
2		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
3		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
4		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
5		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
6		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
7		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
8		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
9		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자
10		☐ 장애 ( ) ☐ 비장애	☐ 팀원 ☐ 보호자

구비 서류 및 자료	• 노래 영상(예선 심사용) 3~8분 내외. • 팀 소개 영상 1~3분 내외. (예시: 팀명, 팀원소개, 개인소개 간략한 각오, 포부 등의 내용) • 개인정보 수집·이용·제공 동의서 팀 전원 각 1부씩. • 장애인등록증 또는 장애증명서 사본 1부. • 참가자명단 1부. • 주민등록 초본 1부. (참가지역 확인) - 본선 진출 시 - • 팀 별 사진(팀 전체 사진, 팀원 개별 사진 등) 1~2장 (본선 진출 시 책자 및 영상 제작에 필요) • 통장사본(팀 대표) 1부. ※ 위의 구비서류가 모두 들어오지 않으면 접수에 차질이 있을 수 있으니 구비 완료 후 제출 바랍니다.
참가신청 안내	• 신청기간: 6. 23.(목) 16:00 도착분에 한함 • 제출방법: E-mail (jappd@hanmail.net) • 문 의: 제주특별자치도지체장애인협회 가요제 담당자 (정다은주임: 064)805-4084, 이한솔사원: 064)756-4990) • 방 법: 신청서 작성 후 구비 서류, 자료와 함께 이메일 전송 (이메일 전송 후 유선으로 수신 확인 전화 요함) ※ 신청기간 내에 신청서 및 구비서류가 완료 되지 않으면 접수가 취소 될 수 있습니다.
작성요령 및 안내사항	• 본 대회는 팀 당 2명(보호자 포함)까지 숙식‧항공권 지원 가능합니다. 지원 받을 인원을 참가 신청서에 쓰시고 그 외 인원은 참가자 명단에 기재해주세요. ※ 팀원, 보호자는 되도록 숙박을 함께 할 수 있는 인원으로 권장 드리며, 불가피한 상황으로 그렇지 못했을 경우 다른 팀원 혹은 협회 직원과 함께 방 배정 될 수 있습니다. ※ 신청서에 기재 된 팀원, 보호자가 당일 실제 참가 인원과 변동사항이 있을 경우 대회 전 담당자에게 알려주시길 바랍니다. 한정된 객실 수량으로 대회 당일 갑작스런 인원 변동은 숙박 지원에 제한 될 수 있습니다. • 대회 종료 후 시상금, 항공권비용에 대해 팀 대표가 작성하신 계좌번호로 입금됩니다. (대회 종료 후 7~14일 소요) ※ 항공권은 1인당 150,000원까지 지원 됩니다. ※ 항공권 지원을 위해 항공티켓과 영수증을 필히 우리협회 직원에게 제출해야하며, 분실 시 항공 탑승증명서 외에 다른 서류로는 대체 할 수 없습니다. (미제출 시 항공권 지원이 불가합니다.)

기재된 구비서류, 참가신청 안내, 작성요령 및 안내사항 내용을 충분히 숙지하였으며 위의 내용에 대하여 동의합니다.

동의함□    동의하지 않음□

2022년     월     일

신청인                  (인)

제주특별자치도지체장애인협회장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 참가신청서의 한글 성명 등 아래와 같이 분류되는 개인정보는 오로지 제주특별자치도지체장애인협회 JEJU 2022 전국장애인가요제에 참여하기 위한 신청서로 이용하고 다른 목적으로 이용하지 않습니다.

구 분	수집 및 이용 정보	수집 목적
일반정보 (필수정보)	성명, 생년월일, 전화번호, 사진, 동영상, 주민번호등 일반적인 신상 정보	JEJU 2022 전국장애인가요제

동의함□    동의하지 않음□

2. 참가신청서에 기재된 개인정보와 제출한 사진, 영상자료는 신청서 제출일로부터 사업이 끝날 때까지 이용되며, 심사위원의 영상 심사를 포함한 모든 본선 진출 절차에 걸쳐 활용됩니다. 그러나 최종본선 진출자에 대한 개인정보는 본 사업에 활용합니다.

동의함□    동의하지 않음□

3. 참가신청서는 관계없는 임직원이나 외부인이 개인정보를 알 수 없도록 보관하고 처리합니다.

동의함□    동의하지 않음□

4. 참가신청서에 기재된 개인정보의 정보와 본선진출자의 사진, 영상은 인쇄물이나 파일의 형태로 각종 감사, 사업 정산 등의 증명자료로 보관하기 위하여 10년간 보존합니다.

동의함□    동의하지 않음□

5. 귀하는 참가신청서에 기재된 개인정보의 수집 또는 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 정보의 수집 및 이용 동의를 거부한 때에는 참가신청서에서 정확한 연락을 받지 못하거나 예선 심사에서 제외되는 불이익이 있을 수 있습니다.

동의함□    동의하지 않음□

6. 위 1항에서 5항까지의 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

동의함□    동의하지 않음□

2022년     월     일

신청인                  (인)

제주특별자치도지체장애인협회장 귀하