개인(신용)정보 수집 및 이용·제공 동의서

(법률 제12054호 개인정보 보호법에 의거)

사)한국신장장애인협회는 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 1호,제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 아래의 목적으로 수집·이용하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 신청자 본인 또는 보호자가 개인(신용)정보수집(열람)·활용 및 제3자 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인(신용)정보 수집 및 이용 목적	환자 진료지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원
2. 수집하려는 개인(신용)정보 항목	환자 및 보호자의 성명, 주소, 연락처, 소득내역 등 지원관련 접수서류 상의 개인(신용)정보
3. 개인(신용)정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신이식수술비지원 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 개인(신용)정보 수집 및 이용

1. 개인(신용)정보 수집 및 이용 목적	환자 진료지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원
2. 수집하려는 개인(신용)정보 항목	주민등록번호
3. 개인(신용)정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인(신용) 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신이식수술비지원 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 고유식별정보 수집 및 이용

1. 개인(신용)정보 수집 및 이용 목적	환자 진료지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원
2. 수집하려는 개인(신용)정보 항목	건강, 신체 정보 및 개인정보 보호법 제 23조에서 정한 사항
3. 개인(신용)정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인(신용) 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신이식수술비지원 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 민감정보 수집 및 이용

○ 개인(신용)정보·고유식별정보·민감정보 제3자 제공기관

1. 개인(신용)정보 제공기관	NH농협은행
2. 개인(신용)정보 제공의 목적	환자 진료지원 사업 관련 의료비 지원
3. 제공하려는 개인(신용)정보 항목	환자 및 보호자의 성명, 주민등록번호 등 접수서류 상의 개인(신용)정보
4. 개인(신용)정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
5. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년     월     일

*동의인:              (서명)       *지원 대상자와의 관계:

*만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며, 관계를 꼭 기입해 주신 후 서명해주시기   바랍니다.

*동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나, 귀하의 동의없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.