스마트 홈케어 돌봄서비스 사업 신청서

성 명		성 별	□ 남 □ 여
장애유형		장애정도	□ 심한 □ 심하지 않은
주 소	□□□□□
소 속	□ 개인 □ 단체(단체명: )
생년월일		연락처	집 ( )
e-mail			휴대폰( )
희망 돌봄서비스 분야	□ 재가장애인 스마트 인프라 확충, 안전돌봄 □ 비대면 공예품 만들기, 공동체 돌봄 □ 비대면 요리교실 □ 비대면 체조교실 ※ 비대면 서비스는 중복 신청 불가
2023년 월 일 신청자 : (서명/인) 경상북도장애인종합복지관 귀중
※ 팩스 또는 이메일: 054-858-7287, kbrc@daum.net ※ 문의: 054-859-9710~12(기획연구팀) ※ 첨부 – 개인정보 수집 및 이용 동의서