의료비 지원 신청서

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대상자 기본인적사항

성 명			직 업
주민등록번 호	-		지원종류	□ 이식검사비 □ 혈관수술비
연 락 처	자택 :		휴대전화 :
주 소
병 력	치료병원
	투병기간	년 월부터
	치료종류	□ 혈액투석 □ 복막투석
	장애등급	□ 중증 □ 경증
검사병원
검사일자	년 월 일		검 사 비 (본인부담금)
	년 월 일
개인정보 수집 및 이용 제공동의서 1. 수집하려는 개인정보 항목 - 신청인 주민등록번호, 주소, 연락처 등 개인정보 2. 개인정보 수집 및 이용 목적 - 이식검사비 및 혈관 수술비, 도관삽입 수술비 지원 신청 시 필요 3. 개인정보 보유 및 이용기간 – 신청 후 5년간 보관 후 폐기 4. 개인정보제공 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용- 신청인은 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 동의 거부 시 신청을 할 수 없음. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 개인정보보호법 제24조 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
회비 납부 동의서 이식검사 및 혈관수술비, 도관 삽입 수술비 지원 신청시 지원금액에 상관없이 일괄 1만원의 회비를 납부하여야하며 발생되는 회비는 신청이 접수 된 후 반환되지 않습니다. 신청인은 회비 납부 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시 신청을 할 수 없습니다. 회비 납부에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
상기 본인은 귀 협회에서 주최하는 신장장애인 의료비지원을 받고자 신청서를 제출합니다. 신청인 : (인) 사단법인 한국신장장애인협회 경북협회 귀중 우) 36711 경북 안동시 경동로 861, 2층 ☎ 054)823-2216 / □ 054)823-2217 / □ kidneykb@hanmail.net