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가입일자 예)0000년 00월 00일 발급구분 신규 재발급
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생년월일 예)0000년 00월 00일 성별 남자 여자
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자택 비상연락처
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치료정보
치료병원
치료종류 혈액투석 복막투석 신장이식
중복장애 시각장애 지체장애 기타 ( )
장애등급 중증(1~3급) 경증(4~5급) 기타 ( )
회비납입
회비납입계좌 농협 351-0920-6728-83 예금주 : 사)한국신장장애인협회경북협회
증명사진(3x4)
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